Inscription autogestion des symptômes dépressifs - Étudiants

Jour : jeudi
Dates et heures : les 2, 9, 16, 23, 30 novembre et 7 décembre de 13 h 30 à 16 h
Local : E1-1027

Matricule (8 chiffres) *

CIP (4 lettres, 4 chiffres) *

Date de naissance *

Nom *

Prénom *

Courriel USherbrooke *

Régime d'études

Temps complet

Temps partiel

Programme d'études *

Faculté *

Numéro de téléphone *

Genre

Homme

Femme

Autre

Adresse

Êtes-vous présentement en processus d’aide psychologique ?

Oui

Non

Qu’est-ce qui vous motive à participer à cet atelier?

Il existe plusieurs symptômes dépressifs. Cochez ceux qui s’appliquent à votre situation.

Humeur déprimée ou triste

Diminution de l’intérêt ou du plaisir dans certaines ou plusieurs de vos activités

Augmentation ou diminution de l’appétit (perte ou gain de poids)

Insomnie (difficultés à s’endormir ou à rester endormi) ou hypersomnie (tendance à dormir plus qu’à l’habitude)

Agitation ou impression de fonctionner au ralenti

Fatigue ou manque d’énergie

Tendance à se culpabiliser ou à se dévaloriser

Difficultés de concentration ou indécision

Périodes d’euphorie ou de grande irritabilité en alternance avec les périodes de déprime

Indiquez à quel point ces symptômes affectent votre vie sociale, scolaire ou d’autres sphères de votre vie.

Légèrement

Moyennement

Grandement

Depuis combien de temps vous sentez-vous ainsi?

Moins de deux semaines

Moins de deux ans

Depuis l’enfance

Considérez-vous être en souffrance importante?

Oui

Non

Je ne sais pas

Avez-vous actuellement des idées suicidaires?

Oui

Non

Si oui, vous sentez-vous à risque de faire une tentative?

Oui

Non

Présentez-vous des difficultés récurrentes à fonctionner normalement dans plusieurs sphères de votre vie pour l’une ou plusieurs des raisons suivantes? Comportements compulsifs, instabilité émotive, conflits relationnels fréquents, difficultés d’adaptation, méfiance chronique, dépendance excessive, besoin de contrôle, comportements autodestucteurs, etc.

Oui

Non

Si oui, précisez lesquelles.

Pouvez-vous nous faire part, si c’est le cas, des diagnostics reçus par un professionnel ou une professionnelle de la santé (relatifs ou non à vos symptômes dépressifs) ?

Avez-vous d’autres informations à communiquer (ex. : difficultés particulières ou besoins particuliers)?

J’ai pris connaissance de l’horaire de l’activité et je m’engage à le respecter *

Vous n'êtes pas en mesure de remplir ce formulaire en ligne, mais vous souhaitez participer à cette activité? Communiquez avec le secrétariat du Service de psychologie et d'orientation à spo@usherbrooke.ca ou au 819 821-7666.