Formulaire d'ouverture de dossier - Communauté étudiante

Pour une demande d'ouverture de dossier, veuillez remplir ce formulaire.

Les Services à la vie étudiante vous invitent à fournir des renseignements personnels afin de procéder à l’ouverture de votre dossier. Les renseignements personnels recueillis seront traités de manière confidentielle et utilisés exclusivement pour les fins énoncées ci-dessus et conformément aux règles applicables en matière de protection des renseignements personnels de l’UdeS. À défaut de fournir les renseignements demandés, il ne sera pas possible de traiter la demande. Pour toute question sur vos droits d’accès et de rectification de ces renseignements personnels, veuillez écrire à l’adresse rprp@USherbrooke ou vous référer à la directive relative aux renseignements personnels.

Communication des renseignements personnels *

Je consens à ce que mes renseignements personnels soient utilisés aux fins énoncées ci-dessus

1. Code permanent, matricule ou CIP *

2. Prénom *

3. Nom de famille *

4. Téléphone *

5. Courriel USherbrooke (veuillez indiquer votre adresse personnelle si votre USherbrooke n'est pas encore créé) *Veuillez noter que toutes les communications officielles seront effectuées via votre adresse courriel USherbrooke

6. Programme d'études *

8. Campus ou site de formation *

Autre, précisez

9. Cycle d'études *

Premier

Deuxième

Troisième

10. Statut d'étudiant international *

Oui

Non

11. Qui vous a dirigé vers le Programme pour l'inclusion des personnes étudiantes en situation de handicap (PIPESH)? *

Une personne de mon programme d'études (personnel enseignant, coordonnatrice, coordonnateur académique, etc.)

Une intervenante ou intervenant des Services à la vie étudiante (section psychologie, intervention psychosociale, etc.)

Personne ne m'a dirigé vers les services du PIPESH

Autre personne

Précisez

12. Possédez-vous un document médical ou un rapport d'évaluation d'une professionnelle ou d'un professionnel reconnu attestant de votre diagnostic (voir la liste des preuves admissibles sur le site web)? *

Oui

Oui, mais je ne l'ai plus

Non, mais j'ai d'autres preuves pertinentes qui attestent ma situation de handicap

Non, je n'ai pas de preuve attestant de ma situation de handicap

Veuillez noter que pour bénéficier des services du Programme pour l'inclusion des personnes étudiantes en situation de handicap (PIPESH), vous devrez fournir la preuve de votre diagnostic.

13. Choisissez un ou plusieurs éléments qui décrivent la nature de votre condition? *

14. Avez-vous déjà bénéficier d'un plan d'intervention (secondaire ou collégial)? *

Oui

Non

15. Avez-vous accès à un médecin de famille qui peut attester de votre condition? *

Oui

Non

16. Prenez-vous une médication en lien avec votre condition? *

Oui

Non

Précisez laquelle et depuis quand (approximativement) :

17. Décrivez sommairement votre situation de handicap dans vos propres mots? *

18. Selon vous, de quelle façon votre situation de handicap affecte-t-elle vos études? *

20. Avez-vous reçu des services en lien avec votre situation de handicap ou de l'accompagnement pour vous outiller dans le cadre de vos études? *

J'ai obtenu des services professionnels en lien avec ma santé (physique ou mentale)

J'ai obtenu des services professionnels en lien avec l'apprentissage de mon école ou de mon collège (soutien à l'apprentissage, orthopédagogie ou autre)

Je n'ai pas eu accès à des services de soutien dans mon parcours scolaire

Je n'ai pas ressenti le besoin de recevoir des services de soutien avant mon arrivée à l'université

Précisez :

21. Quelles actions récentes avez-vous posées pour améliorer votre fonctionnement en contexte universitaire? *

J'ai obtenu des services d'un intervenant des Services à la vie étudiante (exemple : psychologie, orientation, intervention psychosociale)

J'ai participé à des ateliers de formation aux Services à la vie étudiante (exemple : soutien à l'apprentissage, ateliers de groupe)

J'ai participé à des activités aux Services à la vie étudiante (exemple : Village UdeS, midi-causerie sur l'autisme)

J'ai fréquenté le centre d'entraide à l'étude par les pairs de ma faculté

J'ai demandé de l'aide dans les différentes ressources offertes par mon programme ou ma faculté

J'ai consulté des ressources à l'extérieur de l'université (santé ou apprentissage)

Je n'ai pas encore pris d'action

Précisez :

22. Veuillez joindre les preuves diagnostic attestant de votre condition (exemple : certificat médical, attestation de votre diagnostic ou rapport d'évaluation) *

Veuillez vous référer à la section Documents requis de notre site web pour connaitre les preuves nécessaires pour l'ouverture de votre dossier

23. Veuillez joindre toute autre preuve qui démontre la présence de limitations permanentes et persistantes qui vous placent en situation de handicap dans le cadre de vos études (exemple : plan d'intervention le plus récent, autres documents pertinents)

Précisez l'heure ou la date, si nécessaire

Documents requis

Les documents requis peuvent varier selon votre situation de handicap.