FORMULAIRE DE DEMANDE AU FONDS DE BOURSE JEAN LAPOINTE

ESSAI CLINIQUE

Faire parvenir à Dependances-2ecycle@USherbrooke.ca

Nom, Prénom de la personne candidate:

Coordonnées :

Professeur-e de séminaire :

Problématique ciblée :

Résumé de la problématique (10 lignes) :

Description du projet (maximum 8 pages)

Veuillez décrire votre projet d’essai en mentionnant la problématique clinique ciblée, l’explication théorique de la problématique, l’expérience professionnelle en lien avec la problématique et la pertinence de s’intéresser à cette problématique pour l’amélioration des pratiques en dépendances

Veuillez indiquer de quelle façon la bourse accordée serait utilisée (plus d’un choix possible)

☐	Compensation pour un congé sans solde

☐	Recours à un service professionnel (par ex : révision linguistique)

☐	Frais de déplacement

☐	Autre (préciser) :

Bibliographie sommaire