IMPORTANT

Avant de nous transmettre le formulaire, assurez- vous d'avoir lu toutes les sections à la fin du formulaire.

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS

 
Serez-vous présent(e) toute la journée?
ENGAGEMENT MORAL (s'adresse uniquement aux conférenciers) Engagement à informer l’auditoire de toute indication non approuvée Si, dans ma présentation, je suggère une indication non approuvée pour un médicament ou un instrument, je m’engage à en informer l’auditoire. Engagement à utiliser les noms génériques Je m’engage à utiliser, le plus possible, les termes génériques plutôt que les noms commerciaux. Engagement à utiliser les « NNT », les « NNH » et les niveaux de preuves Autant que faire se peut, lors de recommandations de dépistage, de prévention, d’investigations et de traitements, je m’engage à donner les NNT (Number Needed to Treat), les NNH (Number Needed to Harm) et les niveaux de preuves. Je m’engage aussi à indiquer les améliorations en valeur absolue (et non uniquement en valeur relative).
 
 
DIVULGATION DE CONFLITS D'INTÉRÊTS POTENTIELS Les participants à une activité de développement professionnel continu (DPC) devraient connaître à l'avance toute affiliation ou intérêt financier qui pourrait influencer la présentation d'un conférencier, d'un animateur d'atelier ou d’une personne-ressource. L'intention de la divulgation n'est pas d'empêcher un présentateur ayant un possible conflit d'intérêts de prendre la parole, mais bien de faire connaître à l'avance à l'auditoire les affiliations ou intérêts financiers possibles. Ces faits étant connus ouvertement, les participants peuvent exercer leur sens critique et porter un jugement éclairé sur le contenu de la présentation elle-même. Par affiliation, on entend, par exemple; agir comme conseiller scientifique pour une société pharmaceutique (Advisory Board Member); par intérêts financiers, on entend, par exemple; accepter une invitation, gratification ou rémunération pour services rendus, des redevances, des fonds de recherche d’une société commerciale, détenir une participation financière dans une entreprise.
 
DÉCLARATION DE LA PERSONNE-RESSOURCE (toute personne impliquée dans cette activité) J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d’une société commerciale : Si oui, préciser le type d'affiliation (par exemple : je suis consultant pour la compagnie XYZ, j'ai été invité récemment par la compagnie XYZ, j'ai été conférencier pour la compagnie XYZ, je reçois des subventions de recherche de la compagnie XYZ, je détiens des actions de la compagnie XYZ, etc.), le nom de la société commerciale (pharmaceutique ou autre) et la période visée par l’affiliation. (Si vous le souhaitez, vous pouvez annexer une liste ou autre document).
RESPONSABILITÉ DE L'ORGANISATEUR L’organisateur d’une activité est responsable de faire remplir ce formulaire par chacune des personnes-ressources (conférenciers, animateurs, membres du comité scientifique ou autres). L’organisateur doit s’assurer que l’information relative aux conflits d'intérêts potentiels est communiquée aux participants dans le syllabus électronique et que la divulgation de ces conflits (ou de l’absence de tels conflits) est impérativement faite par le présentateur au début de sa présentation (divulgation verbale et visuelle avec diapositive). Dans un souci d'équité et de transparence, l'organisateur informera les participants que : •La personne-ressource n'a déclaré aucun conflit d'intérêts potentiel; •La personne-ressource a déclaré un conflit d'intérêts potentiel (dans ce cas, la nature du conflit sera mentionnée conformément aux informations fournies par la personne-ressource); •La personne-ressource n'a pas retourné le formulaire de divulgation de conflits d'intérêts potentiels.