IMPORTANT

Avant de nous transmettre le formulaire, assurez- vous d'avoir lu toutes les sections à la fin du formulaire.

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS ET DE CONSENTEMENT - Nouvel instructeur

RESPONSABILITÉ DE L'ORGANSATEUR
L’organisateur d’une activité est responsable de faire remplir ce formulaire par chacune des personnes-ressources (conférenciers, animateurs, membres du comité scientifique ou autres). L’organisateur doit s’assurer que l’information relative aux conflits d'intérêts potentiels est communiquée aux participants dans le syllabus électronique et que la divulgation de ces conflits (ou de l’absence de tels conflits) est impérativement faite par le présentateur au début de sa présentation (divulgation verbale et visuelle avec diapositive). Dans un souci d'équité et de transparence, l'organisateur informera les participants que : •La personne-ressource n'a déclaré aucun conflit d'intérêts potentiel; •La personne-ressource a déclaré un conflit d'intérêts potentiel (dans ce cas, la nature du conflit sera mentionnée conformément aux informations fournies par la personne-ressource); •La personne-ressource n'a pas retourné le formulaire de divulgation de conflits d'intérêts potentiels.
DIVULGATION DE CONFLITS D'INTÉRÊTS POTENTIELS:
Les participants à une activité de développement professionnel continu (DPC) devraient connaître à l'avance toute affiliation ou intérêt financier qui pourrait influencer la présentation d'un conférencier, d'un animateur d'atelier ou d’une personne-ressource. L'intention de la divulgation n'est pas d'empêcher un présentateur ayant un possible conflit d'intérêts de prendre la parole, mais bien de faire connaître à l'avance à l'auditoire les affiliations ou intérêts financiers possibles. Ces faits étant connus ouvertement, les participants peuvent exercer leur sens critique et porter un jugement éclairé sur le contenu de la présentation elle-même. Par affiliation, on entend, par exemple; agir comme conseiller scientifique pour une société pharmaceutique (Advisory Board Member); par intérêts financiers, on entend, par exemple; accepter une invitation, gratification ou rémunération pour services rendus, des redevances, des fonds de recherche d’une société commerciale, détenir une participation financière dans une entreprise.
 
J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d’une société commerciale. Si oui, préciser le type d'affiliation (par exemple : je suis consultant pour la compagnie XYZ, j'ai été invité récemment par la compagnie XYZ, j'ai été conférencier pour la compagnie XYZ, je reçois des subventions de recherche de la compagnie XYZ, je détiens des actions de la compagnie XYZ, etc.), le nom de la société commerciale (pharmaceutique ou autre) et la période visée par l’affiliation. (Si vous le souhaitez, vous pouvez annexer une liste ou autre document).
À LIRE ATTENTIVEMENT
DÉCLARATION DE LOYAUTÉ D'UTILISATION DU MATÉRIEL
Tous les instructeurs aux activités de réanimation cardiorespiratoire doit avant d'agir comme instructeur à un cours pratique, accepter la déclaration ci-dessous.
Attendu que le Centre de formation continue (ci-après « CFC ») de la Faculté de médecine et des sciences de la santé (ci-après « FMSS ») rend disponible aux instructeurs et formateurs du Centre de nombreux documents pédagogiques et de nombreuses présentations pour plusieurs des cours dispensés. Ceux-ci sont développés, adaptés ou traduits par le CFC.
Attendu que tout le matériel et tous les équipements remis et rendus disponibles par le CFC ne doivent être utilisés que pour les fins déterminées par le CFC.
Attendu que le matériel non développé, adapté ou traduit par le CFC, n’est pas assujetti à cette déclaration, et demeure la propriété du concepteur.
Attendu que l’instructeur ou le formateur du CFC s’engage, à ne pas former les résidents du programme des études médicales postdoctorales de la FMSS, dans le cadre des formations obligatoires accréditées (Ex. ATLS, ACLS, NRP, PALS,), qu’avec le CFC. La responsabilité de ces formations, aux résidents de la FMSS, est un mandat exclusif du CFC.
En conséquence de ce qui précède, il est interdit aux instructeurs ou aux formateurs d’utiliser la documentation fournie par le CFC et appartenant à celui-ci, sans l’autorisation écrite au préalable du CFC. L’instructeur ou le formateur qui désire utiliser les documents, appartenant au CFC, à des fins personnelles, comme par exemple devenir un instructeur à son propre compte, doit au préalable obtenir l’autorisation écrite du CFC. Les documents fournis et notamment traduits par le CFC appartiennent à celui-ci et toutes contraventions à la présente déclaration de loyauté d’utilisation du matériel pourraient engendrer une demande dédommagement.
En faisant cette déclaration, l’instructeur ou le formateur s’engage à utiliser la documentation du CFC selon les instructions émises ci-dessus avec loyauté et selon l’éthique professionnelle requise.
 
Je reconnais avoir lu la déclaration de loyauté d'utilisation du matériel et je n'engage à la respecter.