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Examen des pupilles

   

 

But

Matériel

Recherche d'une anisocorie

Réflexes directs et consensuels

"Swinging flash light test"

Point à surveiller

But

Éliminer un syndrome neuro-ophtalmologique tel un syndrome de Horner ou une paralysie du nerf oculomoteur (III).  Déterminer s'il y a atteinte  du nerf optique ou atteinte sévère de la rétine.  

 

Matériel

Lampe de poche et un éclairage contrôlé.  

 

Chercher une anisocorie (différence taille des pupilles)

Lorsqu'il y a anisocorie, il faut déterminer si c'est la grande ou la petite pupille qui est anormale.  Pour ceci, on ferme toutes les lumières et on illumine les pupilles de façon tangentielle, par en dessous, avec une lampe de poche. On observe ensuite si l'anisocorie est plus grande à la noirceur ou à la lumière.  

Si l'anisocorie est plus marquée à la noirceur, c'est la petite pupille qui est atteinte:  le dilatateur de l'iris ne fonctionne pas, donc la pupille ne peut se dilater.  Le dilatateur étant innervé par le sympathique, on diagnostique alors un syndrome de Horner. Par contre, si l'anisocorie est plus marquée à la clarté, c'est la pupille la plus grande qui est anormale: elle ne peut se contracter. Le sphincter de l'iris étant innervé par le parasympathique, ceci signifie une atteinte du 3e nerf crânien.

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Réflexes directs et consensuels

Lorsqu'on projette de la lumière dans un seul oeil, la pupille de cet oeil se contracte. C'est le réflexe direct. Toutefois, la pupille de l'oeil controlatéral se contracte également. Il s'agit du réflexe consensuel. Ainsi, si le système afférent de l'oeil est normal, la projection de lumière dans cet oeil entraîne la constriction des deux pupilles.

La cécité dans un oeil n'entraîne pas de dilatation de la pupille tant que le système afférent de l'oeil controlatéral fonctionne et que la pupille de l'oeil aveugle fonctionne normalement: elle se contracte grâce au réflexe consensuel. 

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"Swinging flash light test"

Ce test n'a rien à voir avec les pupilles mais plutôt avec les voies afférentes du système visuel comprenant la rétine et le nerf optique.  Ainsi, une cataracte ou une hémorragie du vitré ne causeront pas d'anomalies pupillaires. 

Pour ce test, on illumine une pupille, causant ainsi une constriction des 2 pupilles (grâce au réflexe consensuel). On va ensuite illuminer rapidement l'autre pupille, puis on revient sur la pupille précédente et on répète le tout de façon rapide: on "swinge la flash light"!

Normalement, la constriction pupillaire se fait grâce à un arc réflexe très rapide: la lumière est captée par le nerf optique puis un signal est envoyé au noyau du 3e nerf crânien lui disant: ferme la pupille, il fait trop clair! Cet arc réflexe est normalement aussi rapide dans les deux yeux. S'il y a atteinte sévère du nerf optique dans un oeil, l'arc réflexe sera ralenti de façon marquée. La pupille se contractera avec la lumière, mais ceci demandera plus de temps. Le swinging flash light test met en évidence la lenteur de cet arc réflexe. Ainsi, on contracte  les 2 pupilles en illuminant d'abord l'oeil non atteint. En éclairant rapidement l'oeil atteint ensuite (dont la pupille est d'abord contractée), on observera une dilatation de la pupille: le temps que le nerf optique envoie son message au 3e nerf, la pupille aura eu le temps de dilater... C'est ce qu'on appelle un déficit pupillaire afférent ou pupille de Marcus Gunn. La découverte de ce signe signifie toujours une atteinte du nerf optique ou une atteinte sévère de la rétine.

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Swinging flash light test 1.jpg (20736 octets)

Le "swinging flash light test".

Swinging flash light test 2.jpg (19969 octets)

Le déficit pupillaire afférent ou pupille de Marcus-Gunn.
Point à surveiller

Toujours faire le test en faisant regarder au loin pour ne pas stimuler le réflexe d'accommodation du patient (qui cause un miosis).

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